찾아가는 어르신 장수사진 제작 지원 신청서

지원

대상자

성    명

생년월일

성별

주    소

연락처

대리인

성    명

생년월일

지원대상자와의 관계

기초연금 수급여부

공주시

전입일

[지급제외]

지정업체가 아닌 곳에서 장수사진을 촬영 한 경우

사진 자원봉사자 등에게 무료로 장수사진을 제공받은 경우

장수어르신이 선정일 기준으로 사망, 전출, 주민등록이 말소된 경우

장수어르신이 장수사진 촬영을 거부한 경우

위와 같이 찾아가는 어르신 장수사진 제작 지원을 신청합니다.

2026년     월     일

신  청  인                (서명 또는 인)

대  리  인                (서명 또는 인)

공주시장 귀하

[개인정보 동의]

본인은 찾아가는 어르신 장수사진 제작 지원 신청을 위하여「전자정부법」제36조 제1항 및 제42조에 따라 담당 공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록등·초본 확인 및 개인정보 수집·이용하는 것에 동의합니다.

* 동의를 거부할 경우 신청에 제한을 받을 수 있음.

신청인                           (서명 또는 인)       동의  여 / 부

대리인                           (서명 또는 인)       동의  여 / 부