[별지 제19호서식]

1가구 2환자 특례자 외 대상자 개인정보 처리 동의서

성     명

주민등록번호

질병관리청은 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적

국민건강보험공단 산정특례 등록확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- (필수) 성명, 주민등록번호

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 작성일로부터 2년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)	□예 □아니요

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	항목	보유기간
건강보험공단	산정특례 등록확인	성명, 주민등록번호	2년

※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 진단서를 직접 제출하여야 합니다. 또한, 산정특례 등록질환으로 확인이 불가할시 진단서의 추가 제출이 필요할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

제3자 제공 동의	□예 □아니요

■ 법정대리인 동의 (만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

개인정보파일은 위의 명시된 목적 외 제3자에게 제공되거나 이용되지 않습니다.

위의 사항을 확인 합니다.

년        월        일

동의인 :                (서명 또는 인)

(               ) 특별자치시장ㆍ 특별도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(보건소장) 귀하