< 이의신청 사례별 증빙서류 >

구분		증빙서류
공통서류		ㆍ이의신청서(본인), 주민등록등·초본 등
세대주 신청곤란	행방불명· 실종	ㆍ가출·행방불명·실종 신고접수증(경찰서) / 실종·부재 선고 신고증(법원)
	해외이주· 해외체류자	ㆍ해외이주신고확인서/출입국사실증명서
	의사무능력자	ㆍ진단서(병원)/피성년후견인(법원) 등 의사무능력증빙서류
	폭력 피해자	ㆍ전국 가정폭력·성폭력 관련시설 입소 증빙서류
	학대 피해자	ㆍ전국 아동학대 관련시설 입소 증빙서류
	입양 전/ 시설거소/ 대리양육 아동	ㆍ(입양 전 아동) 입양기관의 아동 및 위탁모 확인 공문 ㆍ(시설/대리양육 아동) 시설장 및 관계기관 확인 공문
가족관계 변경	혼인	ㆍ가족관계증명서(본인)
	이혼	ㆍ가족관계증명서(본인) / 이혼판결문 등
	출생	ㆍ출생증명서
	사망	ㆍ사망진단서 등 사망증빙서류
	국적취득	ㆍ국적취득사실증명서
	국내귀국	ㆍ출입국사실증명서/여권 ㆍ건강보험자격득실확인서
	해외이주	ㆍ해외이주신고확인서
피부양 조정	부양상황	ㆍ가족관계증명서(상세, 본인) ㆍ이혼판결문(주양육자 확인용)/친권 및 양육 협의서 ㆍ(필요시)사회급여증명서(한부모, 기초생활, 차상위 등)
	가족관계	ㆍ가족관계증명서(상세, 본인) ㆍ혼인관계증명서
이혼소송 중, 사실상 이혼 등	이혼소송 중	ㆍ이혼소송 서류* * 부양상황 확인 불능시 추가 서류(사실상 이혼 참고) 필요
	사실상 이혼	ㆍ성인 2인(가족·친인척)*이상의 ｢사실상 이혼 상태 확인서｣ ㆍ성인 2인(가족·친인척)*이상의 ｢양육상황 확인서｣ * 확인자의 범위는 ｢민법｣ 제775조에 따른 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척)으로 하되, 친족이 없는 경우에 한하여 이･통･반장 등을 예외적으로 인정
기타	동거인 등	ㆍ가족관계증명서
	재외국민, 외국인	ㆍ국내거소사실증명서/외국인등록사실증명서/외국인등록증 ㆍ건강보험자격득실확인서
	거주지 다른 맞벌이	ㆍ가족관계증명서

※ 주요 증빙서류(주민등록등·초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서)는 이의신청인의 행정정보공동이용 동의시, 별도제출 불필요(이의신청서상 동의여부 확인)

※ 긴급재난지원금 이의신청을 위한 주민등록등·초본 발급 수수료는 면제, 가족관계증명서는 개별 자치단체에서 발급 수수료 면제 가능

[앞면]
이 의 신 청 서
신청인가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
	신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유				□ 세대주 신청 곤란		□ 가족관계 변경		□ 피부양자 조정		□ 기타
				[ ]		[ ]		[ ]		[ ]
신청내용				※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.기존 가구원 수 5명에서 2명(신청인 000, 자 000) 분리하여 별도가구 구성]
※ (유의사항) 가족관계 변경 또는 피부양자 조정 등의 사유로 가구원 구성이 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세대주	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				가구원수
		주 소		(전화번호 : )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용											동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.											[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 공주시장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류(담당공무원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
담당공무원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국민기초생활수급자증명서, 장애인연금(경증)장애수당장애아동수당수급자확인서

서식1		이의신청서

[뒷면]
관련 가구 정보 기재란
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )

서식2		사실상 이혼관계 확인서

사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 긴급재난지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 공주시장 귀하

서식3		양육 사실 확인서

양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 긴급재난지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 공주시장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부