[별지 제 1호]

조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서										처리기간
										10일
소유자		①성 명(법인명) (공동명의자 모두 기재)			②생년월일 (공동명의자는 명의자 모두의 생년월일 기재)
		※ 법인일 경우 ‘대표자’ 정보 필수 기재(지급대상확인서 전자고지 발급시 필요) □ 성명 : □ 휴대전화 : □ 생년월일 : _______________ - ___ ****** (주민번호 뒷자리 첫 번째까지 기재)
		③주소(사용본거지)
		④휴대전화(차주 본인)			⑤FAX
대 상 자동차 및 지게차 또는 굴착기		⑥차량번호			⑦차대번호
		⑧□ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명	규격(건설기계 해당) ( )
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명(건설기계명)			⑩형식
		⑪배출가스 등급	등급		⑫사용 연료
운행 상태		⑬정기･종합 검사 일자			⑭검사 기관
환경개선부담금 대상 여부			□ 자동차		□ 해당 □ 미해당 ※ 해당 차량은 환경개선부담금 수시분(폐차입고일 전일까지 발생) 납부를 완료하고 납부 증명서를 보조금 지급 청구서 제출시 반드시 첨부하여야 함
선폐차(대상자 선정 前 조기폐차 우선 이행 신청) 여부 확인 □ 해당 □ 미해당			□ 조기폐차 보조금은 추후 예산확보 후 수령하더라도 폐차 절차를 즉시 진행하기를 원하는 경우에만 신청 ※ 당해연도 예산 소진 시에는 다음연도에 보조금을 수령 할 수 있음 ※ 선폐차 신청자는 접수확인증(별지6호) 발급 시 까지 사용본거지 또는 말소시 까지 소유자 변경시 보조금 지급 불가함
본인은 지자체 공고문을 확인하고 위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 신청서 제출 후 말소등록일 까지 소유자 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있으며, 구비서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 환수 조치 및 처벌 받을 수 있음 ※ 공동명의자로 소상공인 지원을 받고자 하는 경우는 공동명의자 모두의 ①성명, ②생년월일(법인일 경우 법인번호, 사업자 등록번호 등)를 반드시 기재하여야 하며, 미기재(오기재)로 인한 책임은 소유자 본인에게 있음 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하
구비서류	신청인 제출서류					담당공무원 또는 절차대행자 확인사항			수 수 료
	개인	1. 자동차 소유자의 신분증 사본 1부.(공통, 공동명의자 모두) 2. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당) 3. 자동차 등록증 1부.(공동명의자만 해당)				1. 자동차 또는 건설기계 등록원부 2. 자동차 또는 건설기계 검사결과			없 음
	법인	사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 1부.(공통) 2. 건설기계등록증 사본 1부.(도로용 3종, 지게차, 굴착기 해당) 3. 자동차 등록증 1부.(공동명의자만 해당)
	해당자	기초생활수급자･차상위계층 및 소상공인 증명서 1부. 2. 배출허용기준 증빙서류 1부.(도로용 3종 건설기계 해당) 3. 차량 사양 증빙서류(제작사)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

[별지 제2호]

확인번호	조기폐차 보조금 지급대상 확인서
소유자	성 명						생년월일
	주 소
	휴대전화(차주 본인)						FAX
대 상 자동차 및 지게차 또는 굴착기	차량번호						차대번호
	□ 자동차 □ 건설기계		차명(건설기계명)					형식
			정원(승합)		명			중량(화물)		□ 적재중량( )톤 □ 총중량( )톤
								규격(건설기계)		□ ( )
			□ 연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도( )
확 인 결 과	지급 여부		□ 가 □ 부			저감장치 부착 가능 여부			□ 부착가능 □ 부착불가
	환경개선부담금 대상 여부		□ 자동차			□ 해당 □ 미해당 ※ 해당 차량은 환경개선부담금 수시분(폐차입고일 전일까지 발생) 납부를 완료하고 남부 증명서를 보조금 지급 청구서 제출시 반드시 첨부하여야 함
	지급불가 사유
	기본 보조금	기본	원 (￦ )
		저소득층□ 소상공인□	원 (￦ )
		저감장치 부착불가	원 (￦ )
		대상차량확인 (차량상태)	금일만사천원 (￦ 14,000원 ) ※ 온라인 검사비 기준 지원(지자체 직접 검사 등 무료 확인 시 지원 불가, 현장 확인 검사 수수료가 14,000원 미만인 경우 실비 지급) ※ 현장 확인 검사는 보조금 청구서(별지4호) 제출시 검사 수수료 증빙서류 제출 필요(수도권은 한국자동차환경협회 전산 확인 대체로 증빙서류 미제출)
	추가 보조금 (조건에 맞는 차량 구매시)		신차	원 (￦ )
			중고차	원 (￦ )
귀하의 차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청에 대하여 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 공주시장 (인)
※ 참고사항 1. 보조금 지급대상 자동차는 지급대상 확인일로부터 2개월 이내(추가 보조금 청구는 4개월 이내)에 ‘조기폐차 대상차량 확인(차량상태확인)’ 후 보조금을 청구해야 합니다.(기간 경과 후 지급 불가) ※ 조기폐차 선폐차 차량은 접수 확인증을 발급받은 후 ‘조기폐차 대상차량 확인’ 실시 2. ‘온라인 조기폐차 대상차량 확인’은 대상차량확인 시스템(www.escar.or.kr)으로 신청하여 확인 받으실 수 있습니다. 3. 말소등록일 또는 신차구매 후 청구서 접수일(서류도착) 까지 소유자 변경 시 보조금 지급이 불가할 수 있습니다.

[별지 제3호 서식]

확인번호		조기폐차 대상차량 확인(차량상태확인)서										□ 온라인 □ 현장
소유자		성 명				생년월일
		주 소
		휴대전화(차주 본인)				FAX
신 청 자동차 및 지게차 또는 굴착기		차량번호				차대번호
		□ 자동차 □ 건설기계		□연식( )년 □배기량( )CC
				□차량명(건설기계명) :
				정원(승합) : 명					규격(건설기계) ( )
				중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
확 인 항 목	동일성 확인		- 부착된 등록번호와 등록증상 일치					확 인 결 과		□ 일 치 □ 불일치 □ 식별불가
	원동기		- 원동기(시동)작동 여부							□ 가 능 □ 불 가
	동력전달장치 (변속기포함)		- 변속기의 작동 여부 - 변속 시 동력 전달 여부(전·후진)							□ 가 능 □ 불 가 □ 전진 또는 후진 불가
	조 향		- 정상 작동 여부							□ 가 능 □ 불 가
	제 동		- 제동 가능 여부							□ 가 능 □ 불 량
	유압장치 (건설기계)		- 유압유의 상태, 유압유 누출 여부							□ 양 호 □ 불 량 □ 단순 불량(유압유부족)
			- 각 작동부의 작동상태							□ 양 호 □ 불 량 □ 단순 불량
			- 각 작동부의 이상소음 여부							□ 양 호 □ 불 량 □ 단순 불량(소음)
	그외 주요 부품		- 차제 외관 상태		정상가동에 지장을 주지 않는 경우 판정에 미반영					□ 양 호 □ 불 량 □ 일부 파손(찌그러짐)
			- 완충장치 상태(차량)							□ 양 호 □ 불 량
			- 유리창 파손 상태							□ 양 호 □ 불 량 □ 단순 파손(일부파손)
			- 타이어 장착 여부 및 상태							□ 양 호 □ 불 량 □ 단순 불량(공기압부족)
			- 등화장치 설치 상태							□ 설치 □ 미설치 □ 단순 파손(일부 깨짐)
	첨부물		□ 온라인 대상차량확인 시스템(escar.or.kr)이용자: 시스템에 등록된 동영상으로 갈음 □ 현장 확인 : 사진 4매(전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우면)
판 정 결 과		정상 가동 여부		□ 가 □ 부
		불가 사유					종합의견
위와 같이 조기폐차 대상(정상가동) 여부를 확인합니다. ※ 온라인 검사비 기준 대상차량확인 검사비 14,000원 보조금 지원(지자체 직접 검사 등 무료 확인 시 지원 불가, 현장 확인 검사 시에도 온라인 검사와 동일한 14,000원 지원 및 현장 확인 검사 수수료가 14,000원 미만인 경우 실비 지급) ※ 비수도권 현장 확인의 경우는 보조금 청구서(별지4호) 제출시 납부한 수수료 증빙서류를 함께 제출하여야 지원받을 수 있으며, 수도권 현장 확인은 한국자동차환경협회 전산 자료로 대체하여 증빙서류 미제출 년 월 일 확인자 : (인) 시장(지사) 또는 절차대행자 (인)

[별지 제4호]

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소
	휴대전화(차주 본인)			FAX
신 청 자동차 및 지게차 또는 굴착기	차량번호			차대번호
	□ 자동차 □ 건설기계	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명			규격(건설기계) ( )
		중량(화물) : □ 적재중량( )톤 □ 총중량( )톤
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	배출가스 등급			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
	대상차량확인 보조금	원 (￦ ) ※ 금 일만사천원(￦ 14,000)으로 기입(단, 지자체에서 직접 대상차량확인을 실시하는 등 무료로 검사한 경우는 지원 대상에서 제외되오니 미기재, 현장 확인 검사 수수료가 14,000원 미만인 경우 실비 기재)
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
환경개선부담금 수시분		□ 자동차	□ 해당 □ 미해당		납부일자 :
폐차 후 신차 (중고차) 구매	신차(중고차) 구매 여부	□ 구매 또는 예정(추가 청구 예정) ( □ 신차 □ 중고차)			□ 미구매 또는 구매 예정 없음
	차량 등록일 또는 예정일	년 월 일 ( 년 월)
	자동차(건설기계) 제원	□ 차량명(건설기계명) : □ 차량연료 : □ 연식( )년
위와 같이 차량을 조기폐차한 후 해당내역에 대해 확인하고 신고하니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 첨부 서류 등을 허위로 제출하는 경우 관련법에 따라 보조금 환수 조치 및 처벌 받을 수 있으며, 지자체 또는 절차대행자가 검토하여 소상공인 또는 저소득층 서류의 진위 여부와 대수 초과 등이 확인 될 경우 보조금 재산정 및 환수될 수 있음 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
<첨부서류> 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) ※ 조기폐차 대상자 선정전 폐차(선폐차)차량은 말소등록증 별도 제출 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서(한국자동차환경협회에서 실시한 온라인 및 현장 대상차량 확인을 받은 차량은 미제출 및 전산 확인) ※ 비수도권 현장 확인의 경우는 수수료를 납부한 증빙서류를 제출하지 않는 경우 대상차량확인 보조금 14,000원 지원 불가(추후 번복 불가) 4. 기초생활수급자･차상위계층, 소상공인 증명서 원본 또는 사본(해당자에 한함) 5. 환경개선부담금 수시분 납부 증명서류(해당자에 한함)

[별지 제5호]

확인번호	조기폐차 보조금 추가지급 청구서
소유자	성 명			생년월일
	주 소	※ 조기폐차 보조금 지급대상 확인서상 주소 기재(주소 오기재시 서류 검토 지연)
	휴대전화(차주 본인)				FAX
신규 (중고차 포함) 구매 차량 정보 (지게차 또는 굴착기)	차량번호				차대번호
	자동차(건설기계) 제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤 □규격(건설기계) ( )
	최초등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	등록일자(명의변경일)	년 월 일				배출가스 등급
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	□ 신차	□ 중고차		원 (￦ )
폐차 관련	차량번호				폐차 업체명 및 소재지
	말소 일자
위 차량을 조기폐차한 후 위와 같이 차량구매 내역에 대해 확인하고(추후 번복 불가) 신고하니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. ※ 보조금법 및 지방보조금법에 따라 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 신청하거나 추가 지급 요건을 갖추지 못한 경우(보조금 지급 이후 포함) 보조금 수령자로부터 환수 조치 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 공주시장 귀하 ※ 서명 인정됨(단, 법인은 날인)
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본(제출하지 아니할 경우 보조금 지급청구서에 첨부된 통장 계좌로 갈음) 3. 주민등록등본, 가족관계증명서 각 1부(총중량 3.5톤 미만 해당자에 한함) ※ 신차(중고차 포함) 구매시 가족명의를 포함하여 신규 등록한 경우 등

[별지 제6호]

위      임      장

(공동명의인 경우만 작성)

수 임 자 (신청자자)	주 소
	성 명	(인)
	생 년 월 일
위 임 자	주 소
	성 명	(인감도장)
	생 년 월 일
대상차량정보	구 분	자동차번호	자동차명
	폐차대상 (노후경유차)
상기 위임자는 노후경유차 조기폐차 보조금 지급 신청 및 수령에 관한 일체의 행위를 위의 자에게 위임합니다. 붙임 : 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부 년 월 일 위 임 자 : (인감도장) ※ 본인서명 사실 확인서 첨부 시 서명 ★ 차량구매 추가지원금 대상차량도 위 위임장으로 일괄 갈음